Carência, CPT e doença/lesão preexistente

Estrutura a discussão sobre prazos de carência, Cobertura Parcial Temporária (CPT), Declaração de Saúde e doença/lesão preexistente em plano de saúde, além da cobertura de urgência e emergência (Lei 9.656 art. 35-C, Súmula 597/STJ) e o status controverso da Resolução CONSU 13/1998 — sem afirmar que o STJ decidiu o mérito de sua legalidade, pois não decidiu (só anulou por vício processual em 2020). Aciona: carência abusiva, negativa por doença preexistente, CPT, declaração de saúde, urgência e emergência negada, internação de urgência sem carência cumprida.

Carência, CPT e doença/lesão preexistente

Quando esta skill entra

Toda negativa de cobertura fundada em prazo de carência não cumprido, doença/lesão preexistente não declarada ou Cobertura Parcial Temporária (CPT), inclusive quando o caso concreto é de urgência ou emergência.

Base normativa

Lei 9.656/1998, art. 12, V: prazos máximos de carência — 300 dias para parto a termo; 180 dias para os demais casos; 24 horas para urgência e emergência.
Art. 13: renovação automática do contrato, vedada nova cobrança de carência na renovação.
Art. 11: vedada exclusão de cobertura por doença/lesão preexistente após 24 meses de vigência; o ônus da prova de que o consumidor sabia da doença preexistente é da operadora; vedada a suspensão da assistência até essa prova ser feita.

CPT, Declaração de Saúde e o ônus da má-fé

Regulamentação: RN 558/2022 (Doença/Lesão Preexistente, CPT, Declaração de Saúde, Carta de Orientação). Mecânica:

Na contratação, o beneficiário preenche a Declaração de Saúde, informando doenças/ lesões já conhecidas.
A operadora não é obrigada a dar cobertura total ao item declarado — pode oferecer CPT só para aquele item, pelo prazo de carência contratual, após o qual a cobertura passa a ser total.
Se o beneficiário declarar não ter doença/lesão e a operadora suspeitar do contrário (exame/procedimento nos primeiros 24 meses), abre-se discussão de má-fé — mas o ônus é da operadora (art. 11 da Lei).

🟡 Súmula 609/STJ (2018, campo securitário amplo — usar com essa ressalva, não nasceu especificamente para plano de saúde): "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado."

Urgência e emergência

Lei 9.656/1998, art. 35-C: cobertura obrigatória em casos de (I) emergência — risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, caracterizado por declaração do médico assistente; (II) urgência — acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional; (III) planejamento familiar.

Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

Armadilha central — CONSU 13, o que o STJ realmente decidiu

A Resolução CONSU 13/1998 (ato do Conselho de Saúde Suplementar, não da ANS) tentou limitar a cobertura de urgência/emergência (ex.: internação a 12h em certas hipóteses) — questionada por ação civil pública do MPRJ; 1º e 2º graus (TJRJ) reconheceram a ilegalidade.

🟡🔴 Em 13/11/2020, a Quarta Turma do STJ ANULOU a sentença e o acórdão do TJRJ — mas por vício processual (falta de litisconsórcio necessário da União e da ANS), com remessa à Justiça Federal do Rio. O STJ NÃO decidiu se a CONSU 13 é ou não ilegal — apenas invalidou o processo. Nunca afirme "o STJ decidiu que a CONSU 13 é ilegal" nem "o STJ validou a CONSU 13" — nenhuma das duas está provada. A base sólida da tese é a combinação art. 35-C + Súmula 597, independentemente do destino final da ação civil pública contra a CONSU 13.

Tese do consumidor × tese da operadora

Consumidor: em urgência/emergência, invoca art. 35-C + Súmula 597 (24h) sem depender do destino da CONSU 13; em doença preexistente, exige da operadora a prova de má-fé/ciência prévia (art. 11); contesta CPT aplicada sem Declaração de Saúde regular.

Operadora: sustenta CPT regularmente contratada com base na Declaração de Saúde; em urgência/emergência anterior a 24h de contratação, pode invocar a CONSU 13 como limitador — a peça de resposta deve neutralizar esse argumento com art. 35-C + Súmula 597, sem alegar falsamente que o STJ já resolveu o mérito da CONSU 13 num sentido ou noutro.

Armadilhas

A trava da CONSU 13 acima é o ponto mais sensível desta skill — releia antes de redigir qualquer parágrafo que mencione a resolução.
T5 — ao citar o Anexo do rol para afastar exclusões de urgência, confirme a versão vigente do Anexo (base RN 465/2021) na data do caso.