Negativa de cobertura — saúde suplementar

Negativa de cobertura — saúde suplementar

Quando esta skill entra

Toda negativa (ou demora/omissão equivalente à negativa) de autorização por operadora de plano de saúde para procedimento, exame, cirurgia, material ou medicamento — dentro ou fora do rol da ANS —, pela ótica contratual/CDC/ANS. Não é a via clínico-oncológica específica (acao-negativa-cobertura-oncologica do direito-medico-adv-os) nem TEA, OPME ou home care clínico — ver Fronteira.

Base normativa

• Lei 9.656/1998, art. 10, § 12 (redação da Lei 14.454/2022): o rol da ANS é referência básica para os planos contratados a partir de 01/01/1999.
• Lei 9.656/1998, art. 10, § 13: fora do rol, a cobertura deve ser autorizada quando há prescrição do médico/odontólogo assistente e (I) comprovação de eficácia científica ou (II) recomendação da Conitec/órgão de renome internacional.
• CDC (Lei 8.078/1990), art. 6º, VIII: inversão do ônus da prova a favor do consumidor, a critério do juiz, quando verossímil a alegação ou hipossuficiente o consumidor.
• Súmula 608/STJ (vigente): aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

O teste — cinco requisitos cumulativos da ADI 7265/STF (Pleno, 18/09/2025)

O § 13 do art. 10 conecta os incisos por "ou" — mas o STF, em interpretação conforme com efeito vinculante, endureceu o teste: cobertura fora do rol só é devida com os cinco requisitos abaixo, cumulativamente. Redigir a peça só com o "ou" do § 13 é redigir para perder — a defesa da operadora tem a ADI 7265 como tese central, reafirmada pelo STF em abril/2026 ("cobertura fora do rol exige prova técnica").

1. Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado — junte o laudo/relatório.
2. Inexistência de negativa expressa da ANS, nem pendência de análise em Proposta de Atualização do Rol (PAR) — verifique se há PAR em curso sobre o item.
3. Ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol — a peça precisa afastar, com o laudo do assistente, cada alternativa listada que a operadora invocar.
4. Eficácia e segurança comprovadas por medicina baseada em evidências de alto grau ou Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) — artigos, protocolos, ATS.
5. Registro na Anvisa do tratamento/medicamento/dispositivo.

Prove os cinco, um a um, com documento próprio para cada requisito — não basta afirmar que "a lei prevê". O ônus de provar é de quem pede (CPC, art. 373), mitigado pela inversão do art. 6º, VIII do CDC quando cabível.

Tese do beneficiário × tese da operadora

Beneficiário: reúne prescrição + evidência científica + registro Anvisa + inexistência de PAR pendente + ausência de alternativa no rol; pede inversão do ônus (CDC art. 6º, VIII); sustenta que a negativa é abusiva por descumprir o § 13 já testado pela ADI 7265.

Operadora: nega afirmando faltar um dos cinco requisitos (normalmente: existe alternativa no rol, ou não há prova de eficácia de alto grau, ou item está em PAR pendente) — a ADI 7265 é a peça central da contestação. Alegar autogestão para afastar o CDC (Súmula 608) só se a operadora for efetivamente entidade de autogestão.

Armadilhas

• T1 — a Súmula 469/STJ está cancelada desde 2018. Não citar. A vigente é a 608, já com a exceção de autogestão embutida no enunciado.
• T3 — nunca fundamentar a cobertura fora do rol só no "ou" do § 13 isolado. A régua vigente é a soma dos cinco requisitos cumulativos da ADI 7265 — uma peça que ignora isso está desatualizada em jurisprudência vinculante.
• T5 — não hardcodar o número da RN do Anexo do rol (base: RN 465/2021, Anexo atualizado periodicamente). Instrua o cliente a conferir a versão vigente do Anexo em gov.br/ans na data do caso concreto antes de protocolar.

Fronteira

• Negativa clínico-oncológica específica (quimio, imuno, radio, PET-CT, transplante): acao-negativa-cobertura-oncologica (direito-medico-adv-os).
• TEA (ABA, fono, TO): acao-tea-multidisciplinar (direito-medico-adv-os).
• OPME (prótese/órtese com marca imposta): acao-opme (direito-medico-adv-os).
• Home care clínico (critério de indicação): acao-home-care (direito-medico-adv-os); o lado contratual do home care está em contrato-rede-credenciada-saude.
• Precisa de liminar: tutela-urgencia-cobertura-saude.
• Rito comum fora do JEC: civel-adv-os.