Tutela de urgência — cobertura de saúde suplementar

Tutela de urgência — cobertura de saúde suplementar

Quando esta skill entra

Sempre que a demora do trâmite ordinário coloca em risco a saúde ou a vida do beneficiário diante de negativa (ou demora/omissão) de cobertura — o pedido de liminar acopla à ação de negativa-cobertura-saude-suplementar, não a substitui.

Base normativa

• CPC, art. 300: tutela de urgência concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
• CPC, art. 373: ônus da prova de quem alega — mitigado pela inversão do CDC, art. 6º, VIII, quando cabível.
• Súmula 597/STJ: é abusiva a cláusula que prevê carência para urgência/emergência além de 24 horas contadas da contratação — reforça o fumus quando o caso é de urgência contratual recente.

O teste — probabilidade do direito ancorada na ADI 7265/STF

A cognição é sumária, mas a probabilidade do direito hoje se mede pelos mesmos cinco requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI 7265 (Pleno, 18/09/2025), reafirmados em abril/2026 ("cobertura fora do rol exige prova técnica") — só que em juízo de verossimilhança, não de prova plena:

1. Prescrição do médico/odontólogo assistente (junte o relatório/laudo).
2. Inexistência de negativa expressa da ANS ou de PAR pendente sobre o item.
3. Ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol.
4. Indício de eficácia e segurança por evidência científica de alto grau ou ATS.
5. Indício de registro na Anvisa.

Perigo de dano é tempo-dependente: junte documento datado que mostre a janela clínica (prazo até a piora previsível, urgência da cirurgia, risco de progressão da doença) — não basta alegar urgência em tese.

Reversibilidade: avalie se a medida é reversível; se não for (ex.: cirurgia), reforce a prova dos cinco requisitos e, se o juízo exigir, ofereça caução idônea (CPC, art. 300, § 1º).

Efetivação: peça multa diária (astreintes, CPC art. 537) fixada em valor que efetivamente pressione a operadora, e prazo curto para cumprimento (autorização em 24-48h, compatível com a urgência alegada).

Tese do beneficiário × tese da operadora

Beneficiário: reforça o fumus com os cinco requisitos + prova da urgência tempo-dependente; pede efetivação imediata com astreintes; se o caso for urgência/emergência contratual recente, soma a Súmula 597 ao teste da ADI 7265.

Operadora: ataca o fumus alegando ausência de um ou mais dos cinco requisitos — hoje é a linha de defesa mais forte pós-ADI 7265 (existe alternativa no rol, falta evidência de alto grau, item está em PAR pendente); pode arguir irreversibilidade para pedir caução ou suspensão da liminar.

Armadilhas

• T3 — não fundamentar o fumus só na leitura "ou" do § 13 da Lei 9.656. Em cognição sumária, os cinco requisitos da ADI 7265 continuam sendo a régua — a diferença é o grau de prova exigido (indício, não prova plena).
• T5 — não hardcodar o número da RN do Anexo do rol ao afastar a "alternativa terapêutica adequada" alegada pela operadora; confirme o Anexo vigente na data do caso.

Fronteira

• A ação de fundo é negativa-cobertura-saude-suplementar — esta skill é só a peça de urgência.
• Mérito clínico-oncológico/TEA/OPME/home care: skills correspondentes do direito-medico-adv-os (ver Fronteira em negativa-cobertura-saude-suplementar).
• O direito-medico-adv-os tem sua própria tutela-urgencia-plano-saude (modelo processual reutilizável das ações Tier-5 dele) — não é a mesma peça; não confundir os dois nomes.