Contrato e rede credenciada

Contrato e rede credenciada

Quando esta skill entra

Toda disputa entre beneficiário e operadora sobre a rede credenciada — descredenciamento, substituição de prestador, reembolso (dentro ou fora da rede) e a previsão contratual de home care — pela ótica do beneficiário, nunca a relação B2B prestador × operadora.

Descredenciamento e substituição de hospital

Lei 9.656/1998, art. 17: a inclusão de qualquer prestador gera compromisso de manutenção durante a vigência do contrato. Substituição é facultada, desde que por prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com 30 dias de antecedência — ressalvado esse prazo nos casos de rescisão por fraude ou infração de normas sanitárias/fiscais (§ 1º).

• § 2º: se a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da operadora durante internação, o estabelecimento é obrigado a manter a internação e a operadora a pagar as despesas até a alta (a critério médico).
• § 3º: exceção — se a substituição decorrer de infração às normas sanitárias durante a internação, a operadora responde pela transferência imediata para estabelecimento equivalente, sem ônus adicional ao consumidor.

Indisponibilidade de leito (art. 33): sem leito na rede própria/credenciada, é garantido acesso a acomodação em nível superior, sem ônus adicional.

Reembolso

Base legal: art. 12, VI — reembolso em urgência/emergência, quando inviável a rede própria/contratada, nos limites da tabela de preços do produto, pagável em até 30 dias após a entrega da documentação.

Home care — previsão contratual e reembolso, sem mérito clínico

A Lei 9.656 não tem artigo autônomo sobre home care. A base é o Anexo da RN 465/2021, que define atenção/internação domiciliar: quando a atenção domiciliar não substitui a internação hospitalar, ela fica sujeita a previsão contratual ou negociação entre as partes — não há obrigação legal automática fora da hipótese de substituição. Esta skill trata apenas do contrato (o que foi previsto, o reembolso quando não há rede própria de home care) — não entra no mérito de qual paciente "precisa" de home care (isso é clínico). Não cite precedente específico não confirmado neste corpus sobre home care — use [VERIFICAR — não confirmado no corpus] se precisar de um número de acórdão para essa matéria.

Autogestão e o CDC

Súmula 608/STJ (vigente): aplica-se o CDC a todo contrato de plano de saúde — individual, familiar, coletivo empresarial ou por adesão — exceto os administrados por entidades de autogestão. Mesmo em autogestão, onde o CDC não incide, a lógica de razoabilidade do reajuste por faixa etária (Tema 952/STJ) continua se aplicando, só que pela via da própria Lei 9.656/normas ANS, não pelo CDC.

Tese do beneficiário × tese da operadora

Beneficiário: exige comunicação regular de 30 dias na substituição; se internado no momento da troca, exige manutenção até a alta com despesas por conta da operadora (§ 2º); cobra reembolso pelas hipóteses excepcionais da tabela acima; se autogestão, não invoca CDC — usa diretamente a Lei 9.656 e as normas da ANS.

Operadora: sustenta a faculdade de substituir por equivalente com aviso regular; nega reembolso fora das hipóteses excepcionais, alegando rede própria suficiente e disponível na região; se autogestão, invoca a exceção da Súmula 608 para afastar o CDC (mas não a razoabilidade do Tema 952).

Armadilhas

• T1 — não citar Súmula 469 (cancelada); a base é a 608, com a exceção de autogestão já no enunciado.
• Não reproduza número de precedente de home care não confirmado neste corpus.

Fronteira

Relação B2B prestador × operadora (credenciamento/descredenciamento do lado do prestador): credenciamento-plano-saude (direito-medico-adv-os) — é relação jurídica distinta, o beneficiário não é parte desse contrato. Mérito clínico de indicação de home care: acao-home-care (direito-medico-adv-os). Negativa de cobertura por rol: negativa-cobertura-saude-suplementar.